Kontakt speciallægerne

Navn  *
E-mail  *
Telefonnummer  *

Achilleseneskader

Opmærksomheden henledes på, at flere medicinske sygdomme kan påvirke achillessenen. Ved gigtsygdomme i ryggen, (spondylarthrit) ses ofte overbelastning af achillessenetilhæftningen på hælbenet. Ved forhøjet kolesteroltal i blodet kan der ses kolesterolaflejringer i achillessenen, og ved urinsurgigt kan der opstå udfældninger af urat krystaller i senen. Derudover kan achilleseneskader opdeles i hhv. akutte skader og kroniske skader:

Akutte skader

  1. Total achillesseneoverrivning ses ofte i ketsjersport og fodbold. Denne skade bør opereres hos aktive idrætsfolk. Du kan først forvente at være idrætsklar efter ca. 9 måneder.
  2. Delvis overrivning af dele af senens fiberstruktur, ses ofte i senes dybe del eller centralt i senen. Defekten i senen erstattes af væske og celler, mens senen heler. Du bør holde pause, mindst 3 måneder mens senen heler. Pausens længde afhænger af skadens størrelse og placering. PRP (platelet rich plasma) behandling vil kunne forkorte helingstiden og måske sikre en bedre senestyrke 
  3. ”Gammel mands lægge”eller ”tennislægge” er fibersprængning/overrivning af fibre på overgangen mellem flyndermuskel (Soleus), lægmuskel (Gastrocnemius) og achillessenen. Der bør gives mindst 4 ugers løbepause og efterfølgende langsom genoptræning.

Kroniske skader

  1. overbelastningsbetændelse i achillessenen, (tendinose) er degenerative forandringer i senen.
  2. overbelastningsbetændelse i seneskeden (peritendinitis) 
  3. slimsækbetændelse lige over hælbenet eller bag på hælbenet (bursa retroachilles eller bursa retrocalcaneus)
  4. vokseværk i achillessenetilhæftningen (traktionsapophysitis i senehæftet). Ses ved gigtsygdomme og i voksealderen hos idrætsaktive børn fra 7-14 år.

Årsager til achillesseneskader

Akutte skader

Den raske achillessene har en brudstyrke, der kun er 1,6 gange større end den belastning, som den udsættes for i f.eks. sportsgrene som badminton. Til sammenligning har andre sener i kroppen en reservestyrke på op til 6 gange den belastning de maksimalt kan belastes med. En irriteret achillessene kan derfor nemt nå sin brudstyrke og overrives. Man regner med at risikoen for et achillessenebrud er 5-8 % per år hvis man har en irriteret og hævet sene, og det uanset om den bliver behandlet eller ej.

Kroniske skader

Den eksakte årsag til de kroniske achillesseneskader er stort set ukendt, men skyldes formodentlig flere ting. I den traditionelle forklaringsmodel fremkalder gentagne mikrotraumer, kombineret med et enkelt akut fejltrin en efterfølgende kronisk betændelsestilstand i senen. Følgende forhold tillægges størst betydning:
  • inaddrejning af hælbenet i landingsfasen (overpronation)
  • reduceret bevægelighed i ankelleddet
  • uens benlængde (anisomeli)
  • alder
  • vægt
  • eksterne faktorer såsom træningsfejl, muskelsvaghed, dårlige sko m.m.
  • manglende restitution af termal shock proteins, der beskytter senen mod varmeskader i forbindelses med træning. Termal shock proteinerne er 1-2 døgn om at blive gendannet hvis de er brugt op. De beskytter senen mod varmeskader i forbindelse med træning


Nyere undersøgelser har vist, at achillessenerne gennemgår en langvarig periode, måneder til år hvor den ikke gør ondt, men hvor der sker tiltagende fortykkelse, med ødem og forandringer i senestofskiftet, inden overbelastningstilstanden bryder ud og giver sig til kende med symptomer i form af smerter og hævelse. Den periode hvor der er smerter kan derfor betragtes som ”toppen af isbjerget.” Inden skaden bryder ud kan man ogte påvise forandringer v.h.a. ultralydsskanning (bunden af  isbjerget).

Symptomer

Akutte skader
Ved den akutte skade fornemmes et pludselig smæld og evt smertejag, som ofte medfører øjeblikkeligt ophør med idrætsaktivitet. Patienten klager over smerter bag på hælen. Smerterne kan stråle op i lægmusklen og/eller ned i hælbenet (calcaneus). Slanke og veltrænede idrætsfolk kan ofte gå næsten normalt med en overrevet achillessene, men kan ikke løfte sig op på tæer på den syge side, uden hjælp fra hænder eller det andet ben. Oftest vil man gå med udadroteret fod som ikke kan afvikle gangen aktivt. Der overses forbavsende mange totale achillessene overrivninger på landets skadestuer. Disse vil ubehandlet hele op med forlængelse og dårlig funktion med nedsat kraft i gangafviklingen.

Kroniske skader
Ved achillessenebetændelse er der smerter, ømhed og eventuel hævelse af achillessenen. Smerterne kan have forskellig karakter, men oftest ses klassisk smertetriade med udtalt igangsætningsbesvær (f.eks. morgenstivhed), lindring efter opvarmning, men forværring efter langvarig aktivitet og i timerne herefter.

Undersøgelse

I langt de fleste tilfælde kan diagnosen stilles blot v.h.a. sygehistorien og en simpel klinisk undersøgelse. Ultralydsskanning bør foretages ved mistanke om total brud eller delvise bristninger eller før planlagt injektionsbehandling.
Det er væsentligt via sygehistorien at forsøge at finde den udløsende årsag til problemets opståen (træningsfejl, pludselig øget intensitet, ændret underlag, tryk fra hælkappen o.l.) for dermed permanent at fjerne symptomerne.

Fodisæt

Fodens afvikling i forbindelse med løb foregår ved, at man stort set altid lander på ydersiden af hælen, hvorefter man ruller hen over mellemfoden og afslutter ud over 1. og 2. tåen. Den måde foden afvikler rullet på kaldes pronation. Det er  kroppens vigtigste naturlige støddæmpningssystemer. Pronation er en "ven" der hjælper dig med at støddæmpe. Det er kun overpronation der skal behandles.

De tre mest almindelige fodtyper er normal fod, platfod (fladfod) og hulfod. De har hver især betydning for din løbestil og dermed valg af løbesko.
Normal pronation
Når foden er sat i underlaget under løb, vil den normale fod herefter oftest rulle lidt indad (pronere) for at absorbere stødet.

Overpronation
Når personer med en flad fodtype sætter foden i underlaget, vil den efterfølgende indadrullende fodbevægelse (pronation) ofte blive overdrevet. Dette kaldes overpronation og medfører, at underbenet indaddrejes mere end ved løb med normal fodtype. Hvis man ikke benytter en såkaldt pronationshæmmende løbesko, er der risiko for at få en overbelastningsskade.
Overpronation defineres i reglen som en maksimal pronation (hælbenets vinkel med achillessenen ) der overskrider 12°.

Underpronation
Har man en hul fod er sjældent nok pronation, når foden sættes i underlaget under løb, og støddæmpningen er ikke effektiv nok, hvorfor der kan opstå overbelastningsskader. De bedste sko til denne fodtype er erfaringsmæssigt meget støddæmpende sko med masser af fleksibilitet i sålen, således af forfod og bagfod kan arbejde frit og genererer alt den pronation der kan mønstres.

Graden af under- eller overpronation kan bedst bedømmes ved videooptagelser af fodisæt under løb. Et anvendeligt mål for pronationen er at måle hælbenets vinkel med achillessenen i stående stilling med 45° fleksion i knæene. Er vinklingen i den stilling mere end 5 grader, kaldes det overpronation. Hvis der ikke kan fremkaldes en vinkling af hælbenet, og fodbuen er stiv selv ved drejebevægelser, kaldes det underpronation. Derudover kan fodtøjet i reglen afsløre underpronation og overpronation ved vinkling af hælkappen og øget slitage af henholdsvis yderside eller indersiden af sålen.

Behandling

Behandlingen af achilleseneskader består i aflastning fra den smerteudløsende aktivitet (fodbold, badminton, løb, gang). Det er afgørende vigtigt, at patienten er indstillet på ikke at begynde at løbe, før behandleren giver grønt lys til det. Oftest må man regne med 4 - 8 ugers løbepause. Hvis aflastning startes tidligt, kan skaden opheles på få uger. De patienter, der ses på A2 reumatologi og idrætsmedicin A/S har ofte haft smerter i flere måneder, og hvis der ved ultralydsskanningen er fundet fortykkelse af og forandringer i senen, må man ofte påregne et genoptræningsforløb over flere måneder til et år. Specielt lægges vægt på excentrisk styrketræning. Det er således vist, at der er god effekt af 12 ugers excentrisk træning på specielt smerter i midterdelen af achillessenen, og idrætsfolk med midtsene smerter bør derfor forsøge denne træning inden anden behandling forsøges.

Beskrivelse af excentrisk træning
Stå på begge forfødder på en skammel eller dørkarm og med hælen ud over kanten. Rejs dig langsomt op på tæer med vægten på det raske ben. Sænk dig langsomt ned på træningsbenet, så langt du kan komme. Brug det raske ben til at komme op på tæer igen. Øvelsen skal udføres både med strakt og på bøjet knæ. Belastningen kan øges ved at tage en rygsæk på og efterhånden øge belastningen i rygsækken.

Biomekanisk opretning
Der lægges vægt på at reducere/fjerne mekanisk tryk på senen gennem at fjerne høj hælkappe på sko. Brug af indlæg og antipronationssko, der normaliserer bagfodens stilling og reducere tendensen til overpronation. Ved en fodstilling, hvor fødderne peger udad eller knæ står udadroteret, skyldes tilstanden stramhed i hoftemusklerne, og disse bør udspændes. Hælforhøjelse på mindst 1.5 cm kan også forsøges.

Gigtpiller NSAID (f.eks. Ibuprofen)
Anbefales kun til den akutte seneskedebetændelse og slimsækbetændelse som en kur i maksimalt 14 dage. Ved de øvrige tilstande er der muligvis en kortvarig smertestillende effekt, men ikke nogen varig bedring, så generelt har gigtpiller ingen plads i behandlingen af ”kroniske” achillesseneskader. Både lokalt påsmurt gel og tabletter kan anvendes.

Blokade med binyrebarkhormon og lokalbedøvelse
Det er vigtigt at huske på, at en blokade kun er et supplement til den overordnede behandling, der består af træningskorrektion og langsomt stigende genoptræning inden for smertegrænsen. Binyrebarkhormon er dokumenteret særdeles effektivt til at fjerne betændelse, reducere senetykkelse og fjerne nervenydannelser i senen. Dermed forsvinder også smerten. Tidligere meddelelser om senebrud efter blokader skyldes sandsynligvis, at idrætsudøveren fejlagtig tror, at senen er ”rask” og tåler maksimal belastning, så snart smerten er svundet. Dette er naturligvis ikke tilfældet. Effekten af og formålet med blokaden er udelukkende at reducere smerterne og forandringerne i senen, så genoptræningen kan starte hurtigere.
Hvis der ved ultralydsskanning er forandringer i senen, må man ofte påregne et genoptræningsforløb over 6 måneder efter blokaden for at nedsætte risikoen for tilbagefald og bristninger. Hvis man ikke gør sig dette klart, bør man ikke behandle med blokade. Alle achillessener bør ultralydsskannes før blokaden, der med fordel kan foretages ultralydsvejledt. Umiddelbart efter blokaden tilrådes få dages træningspause. Herefter kan genoptræningen forsigtigt påbegyndes. Tilbagefald efter en vellykket blokade skyldes sædvanligvis for hurtig optrapning af belastningen. Blokaderne må naturligvis ikke (mis)bruges til at lade idrætsudøveren træne videre. 

Kirurgi
Ved manglende fremgang på genoptræning og medicinsk behandling, kan man forsøge operativ behandling. Langtidsresultaterne af operationerne er ofte skuffende.

Fjernelse af slimsæk bag achillessenen
Statistisk er der meget varierende resultater svingende fra 90% gode resultater 40 måneder efter operation ned til 60% gode resultater, hvor 36% stadig havde smerter i varierende grad. 25% måtte re-opereres. Operationen kan som åben eller foretages artroskopisk i spinalanæstesi.

PRP-behandling (Platelet Rich Plasma) er en mulighed ved kroniske achillesseneskader.
Siteworks